【基本信息】方某，女，49岁。【疾病类型】功能性便秘【治疗医院】蚌埠市中医医院【治疗方案】中医可予以疏肝宁心,养血润燥,行气通便之汤药加减口服治疗。【治疗周期】6周。【治疗效果】二诊时患者诉大便2日1次,质软,排便较前通畅,睡眠有所改善。
一、初识患者
方某，女，49岁。因“反复排便困难2年余,加重1周”就诊。患者2年前在无明显诱因下出现排便困难，4日/次，就诊于当地社区诊所，予以对症治疗后(具体不详)症状缓解，期间上述症状反复。1周前患者上述症状加重，为求进一步治疗，特至我科就诊。刻下症: 患者大便干结,3日1行,排便困难,伴排便不净感,腹部胀满,嗳气频作,面色少华,心悸,纳眠差,舌淡苔薄白,脉弦细。既往有抑郁病史。辅助检查：纤维肠镜未见明显异常。中医诊断：便秘（肝气郁结,气血亏虚,心神不宁证）；西医诊断：功能性便秘。
二、治疗过程
治疗原则: 疏肝宁心,养血润燥,行气通便。
初诊：经过中医辨证，可予以疏肝宁心,养血润燥,行气通便之汤药加减口服治疗。方药如下：黄芪、白术、党参、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁、生地、玄参、麦冬、木香、姜厚朴、乌药、桔梗、炒火麻仁、炒酸枣仁、锻牡蛎 (先煎)、炙甘草。14付，水煎400 m L，每日1剂，早晚饭后半小时温服。嘱患者保持心情舒畅,增加锻炼,有利于胃肠功能的改善,合理膳食,以清淡为主,忌食辛辣刺激增加粗纤维食物摄入量,可将黑芝麻、杏仁、蜂蜜调服,养成定时大便的习惯。
复诊：服用前方14剂后，患者诉大便2日1次,质软,排便较前通畅,睡眠有所改善,舌淡苔薄白,脉弦细。上方有效，故下一步仍守上方维持治疗。方药如下：黄芪、白术、党参、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁、生地、玄参、麦冬、木香、姜厚朴、乌药、桔梗、炒火麻仁、炒酸枣仁、锻牡蛎 (先煎)、炙甘草。14付，水煎400 m L，每日1剂，早晚饭后半小时温服。嘱患者继续保持心情舒畅,增加锻炼,有利于胃肠功能的改善,合理膳食,以清淡为主,忌食辛辣刺激增加粗纤维食物摄入量,可将黑芝麻、杏仁、蜂蜜调服,养成定时大便的习惯。
三诊：患者诉大便1～2日1行,排便通肠,质软,睡眠明显改善,舌淡苔薄白,脉弦细。上方有效，故下一步仍守上方加减。方药如下：黄芪、白术、党参、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁、生地、玄参、麦冬、木香、姜厚朴、乌药、桔梗、炒火麻仁、炒酸枣仁、炙甘草。14付，水煎400 m L，每日1剂，早晚饭后半小时温服。嘱患者继续保持心情舒畅,增加锻炼,有利于胃肠功能的改善,合理膳食,以清淡为主,忌食辛辣刺激增加粗纤维食物摄入量,可将黑芝麻、杏仁、蜂蜜调服,养成定时大便的习惯。后门诊随访1年，未再复发。
三、治疗效果
本病例患者大便干结,3日1行,排便困难,伴排便不净感,腹部胀满,嗳气频作,面色少华,心悸,纳眠差,舌淡苔薄白,脉弦细。既往有抑郁病史。证属肝气郁结,气血亏虚,心神不宁证。故可予以疏肝宁心,养血润燥,行气通便之汤药加减口服治疗。疗程结束后患者排便正常，后门诊随访1年，未再复发。
四、患者日常生活中注意事项
1、嘱患者保持营养均衡，多饮水（1 500～2 000 ml/d的饮水量），以软化大便，并适当饮用蜂蜜水，达到润肠道、有利于大便排出的作用；同时嘱患者尽量多食含纤维的食物，如芹菜、豆芽、梨、香蕉及粗粮等，平时多吃水果、蔬菜，尽量不要食用辛辣食物及容易产生气体的食物，如豆类，避免增加患者的痛苦。
五、医生感悟
患者年近五旬,阴血不足,则不能养心安神,濡润肠道,导致心悸、失眠、大便干结,排便困难;患者既往抑郁病史,肝气郁结,肝失疏泄,则气机不畅,气滞于内,导致大肠传导糟粕的能力减弱,加重便秘、失眠等症状; 治疗以五仁汤加减润肠通便,补益气血;以四磨汤加减行气宽胸散结;以増液汤增水行舟,加酸枣仁、煅牡蛎之品以宁心安神;加桔梗宣上以助通下,乃“提壶揭盖”之法;患者症状缓解明显,疗效颇佳。
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