医保跨省异地就医如何快速直接进行结算?官方给出最新答案了

跨省异地就医直接结算,一般是指参保患者到参保地以外的地区就医,结算时只需自付费用。医保范围内的费用可以直接报销,让医保待遇随着人流流动,方便异地就医。

目前医保基金主要以地方统筹为主。由于不同地区医保政策不同,异地就医报销繁琐,待遇有差距,导致跨省异地就医结算出现“肠梗阻”。比如住院费用可以报销,门诊费用不能报销。

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近日,国家医保局、财政部联合下发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》。《通知》统一了全国不同省份异地就医直接结算的相关政策,提出了“十四五”末相关工作的目标任务。

跨省异地就医直接结算基金支付政策是什么?

跨省异地就医直接结算、普通门诊和门诊慢性病、特殊病种医疗费用,原则上执行就医地规定的支付范围和相关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材的支付范围),执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢性病、特殊病种范围等相关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。

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例:河北省廊坊市某退休职工,2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元,基金支付48.89元。此笔费用共两个药,按照就医地目录支付范围具体为:甲类药品阿卡波糖片32.52元,全部符合基金支付范围;乙类药品瑞格列奈片31.77元,其中28.59元符合基金支付范围,3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围,符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11(32.52+28.59)元,乙类先行自付金额3.18元,按照参保地的支付比例80%,基金支付48.89(61.11×80%)元。

五种门诊慢特病费用直接结算何时能统一?

门诊慢特病比如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等疾病,虽然可以在门诊治疗,但是费用相对较高,保障报销的比例也比较高;各地对慢特病的认定范围也有很大的差异,是群众异地就医的“痛点”所在,也是跨省直接结算的一块“硬骨头”。那么,这一部分的跨省异地就医直接结算工作进展如何呢?

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近些年,跨省异地就医直接结算政策从住院,到普通门诊,进而拓展到门诊慢特病,全国一半地区已启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点。当前,各地的门诊慢特病的病种范围差异比较大,少的只有几种,多的有几十种甚至上百种。

本次《通知》对以往政策进行了系统性梳理和整合,统一了全国编码,随着各地门诊慢特病病种的逐步统一和规范,今年年底,这5种门诊慢特病异地直接结算将在全国所有统筹地区展开。未来,也会有更多的全国普遍开展的门诊慢特病,纳入到跨省异地就医直接结算的范围。

参保人员如何跨省异地就医直接结算?

简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

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一是先备案。参保人员跨省异地就医前,可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

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二是选定点。参保人员完成异地就医备案后,在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务;门诊就医时,需先了解参保地异地就医管理规定,如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的,按照参保地规定执行。

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三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门(急)诊、住院患者,提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

哪些人可以申请异地就医备案?

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既往跨省异地就医备案人员,只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员,此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类,并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员;跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

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随着人口流动更频繁,异地就医的场景会越来越多。在这个前提下,打通跨省异地就医直接结算的所有堵点,让医保待遇可以随时“跟人走”,就更加具有紧迫性了。《通知》的出台标志着跨省异地就医直接结算迈入新阶段,跨省异地就医结算的政策更加统一,流程更加规范,服务更加便捷。2025年底前,跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全,全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化,国家异地就医结算能力将显著提升。

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